Projektist riiklikuks süsteemiks. Hoolduskoordinatsiooni mudeli rakendamise kogemused

Anu Õun, nõunik, sotsiaalministeerium

Eesti sotsiaal- ja tervishoiusüsteemis on juba pikemat aega püütud leida vastust küsimusele, kuidas toetada inimesi, kelle probleeme ei saa lahendada ühe teenuse abil või ühe asutuse vastutusalas. Kui tervisemuredest, sotsiaalsetest ja majanduslikest raskustest ning pere olukorrast tingitud probleemid on põimunud, on inimese abistamiseks sageli vaja rohkem kui arsti vastuvõttu või mõnd üksikut sotsiaalteenust. Vaja on terviklikku vaadet ja koordineeritud tegutsemist.

Sellele vajadusele aitab vastata projekt „Inimkeskse hoolekande- ja tervishoiusüsteemi koordinatsioonimudeli rakendamine“, mis viiakse ellu tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna koostöö reformi käigus. Eesmärk on katsetada ja juurutada lahendusi, mis toetavad sotsiaal- ja tervishoiuteenuste senisest paremat lõimimist ning tagavad inimese vajadustest lähtuva koordineeritud toe. Alates 2026. aastast katsetatakse koordinatsiooniteenust ja arendatakse maakondlikke koostöövõrgustikke kogu Eestis.

Kellele on pakutud hoolduskoordinatsiooni?

Projekti kaudu pakutav abi ei ole siiski mõeldud kõigile abi vajavatele inimestele. Töösse võetakse kompleksjuhtumid ehk olukorrad, kus inimesel esineb korraga mitu omavahel seotud probleemi, mille lahendamiseks on vaja mitme valdkonna koostööd. Näiteks võib see olla krooniliste haigustega eakas, kes ei tule enam kodus toime, sõltuvushäirete ja võlgadega kimpus inimene või perevägivalla tõttu kriisi sattunud pere.

Hoolduskoordinaatori töö väärtus seisneb osaliste tegevuse sidumises tervikuks.

Projekti kogemus näitab, et just sellistes keerulistes olukordades tekib kõige suurem vajadus, et inimese kõrval oleks kindel spetsialist, kes aitab tervikpilti koos hoida, korraldab suhtlust teenuseosutajatega ning jälgib, et kokkulepped ka tegelikult ellu viiakse. Hoolduskoordinaatori töö väärtus seisneb osaliste tegevuse sidumises tervikuks, ta ei asenda arsti ega sotsiaaltöötajat.

Rohkem kui üksikjuhtumid

Projektil on ka teine oluline ülesanne: piirkondliku koostöö tugevdamine.

Osalevad meeskonnad peavad ellu kutsuma või arendama piirkonnas sotsiaalvaldkonna ja tervishoiu koostöövõrgustikke, sõnastama ühised eesmärgid ning kujundama piirkondliku koostööstrateegia. Projekti üks väljund on ka TERVIK-u moodustamine ning selle tegevuse käivitamine piirkonnas.

Maakondades on selleks kasutatud omi lahendusi. Mõnes piirkonnas on koostöö eestvedajaks haigla, mõnes omavalitsuste liit või muu omavalitsuste koostööorganisatsioon. Mitmel pool on juba moodustatud regulaarselt kohtuvad võrgustikud, mille töös osalevad perearstid, haiglad, kohalike omavalitsuste esindajad, sotsiaaltöötajad ja teised partnerid. Arutelude käigus on tehtud kindlaks teenuslünki, kokku lepitud infovahetuse põhimõtetes ja kujundatud ühist arusaama sellest, kuidas keeruliste juhtumite korral koos tegutseda.

Mida on projekt õpetanud?

Projekti üks olulisemaid õppetunde on arusaam, et koordinatsioon on tööviis, mitte pelgalt üks teenus teiste hulgas. Kõige väärtuslikum on regulaarne koostöö. Kui perearst, haigla spetsialist, kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöötaja ja teised partnerid tegutsevad ühise plaani järgi, liigub inimene abiteekonnal sujuvamalt ning väheneb oht, et abi jääb killustatuks. Kõik tegutsevad tiimina ja inimesega koos, et tema eesmärgid saavutatakse ja abi korraldatakse võimalikult ladusalt.

Juhtumikorraldusliku töö suurim väärtus ongi tiimitöö. Projekti jooksul kohtuvad juhtumitiimi spetsialistid inimesega ja vajaduse korral ka tema lähedastega. Koos tehakse plaan ja koostatakse tegevuskava. Ühtlasi lepitakse kokku töökorraldus, spetsialistide ülesannete jaotus ja ootused igale osalisele.

Juhtumikorraldusliku töö suurim väärtus ongi tiimitöö.

Sama tähtis on olnud dokumenteerimine. Projekti raames tehakse tervikhindamisi ja koostatakse juhtumiplaane ning jälgitakse korrakindlalt nende täitmist. See võimaldab hinnata tulemusi, õppida tehtud tööst ja koguda teadmisi tulevase riikliku süsteemi jaoks. Projektis katsetatakse heaoluplaani, märkamislehte ning teenusteekondi, mis riikliku süsteemi rakendumisel töösse lähevad. Projekti käigus on saanud jagada piirkondade erinevaid koostööviise ja tutvuda ka mujal maailmas juba töötavate lahendustega.

Üleminek terviseteejuhi süsteemile

Eestis on eri projektides koordinatsiooniteenuseid katsetatud juba palju aastaid. Sotsiaalvaldkonna ja tervishoiu uues korralduses, mis kehtestatakse praegu menetluses oleva seadusega, võetakse arvesse projektide käigus saadud kogemusi ning mujal maailmas juba toimivaid lahendusi. Neid on kohandatud meie tingimuste ja vajaduste alusel.

Rahvatervishoiu seaduse muudatuste eelnõu kohaselt hakatakse osutama valdkonnülest koordinatsiooniteenust ning moodustatakse terviseteejuhi ametikoht.

Kompleksjuhtumi koordinaatori ja tulevase terviseteejuhi tööl on selge sisuline järjepidevus.

Terviseteejuht on tervishoiu- või sotsiaalvaldkonna kõrgharidusega spetsialist, kes toetab kompleksse abivajadusega inimest tervishoiu- ja sotsiaalteenuste kasutamisel ning juhib koordineeritud koostööd inimese ümber.

Projekti kogemus näitab, et praeguse kompleksjuhtumi koordinaatori ja tulevase terviseteejuhi tööl on selge sisuline järjepidevus. Mõlemad võtavad aluseks inimese hinnatud olukorra, moodustavad meeskonna, koostavad plaani, toetavad inimest teenuste kasutamisel ja jälgivad kokkulepete täitmist.

Terviseteejuhi töösse lisandub ka mitu uut elementi. Olulisim neist on proaktiivsus. Praegu jõuab inimene koordinaatori juurde sageli alles siis, kui probleemid on juba kuhjunud, tulevikus aga kasutatakse riskitunnuste seiret ja märkamissüsteeme, et abi vajavad inimesed varem üles leida ning pakkuda abi enne olukorra tõsist halvenemist.

Mis muutub koordinaatori jaoks?

Üleminek uuele korraldusele tähendab muudatust ka praegustes projektis hõivatud koordinaatorite jaoks. Projektis on võrgustikujuhi/projektijuhi ülesanne olnud juhtida ja koordineerida piirkondliku võrgustiku juhtrühma tööd, laiendada koostöövõrgustikku ning korraldada selle kohtumisi. Koostöö toimimise edukus on sõltunud paljuski ka koordinaatorite suutlikkusest spetsialistidega suhteid luua, saavutada töökorralduse kokkuleppeid ning vastutust jagada. Projekti jooksul piirkonnale sobivate süsteemide katsetamise käigus on olnud koordinaator just see, kes on näinud koostöös kitsaskohti ja püüdnud leida neile lahendusi koos võrgustikujuhi ja juhrühmaga. 

Piirkondliku koostöö arendamine, teenusvõrgustike juhtimine ning strateegiline planeerimine saab olema TERVIK-u ja võrgustikujuhtide ülesanne.

Tulevikus liigub suur osa inimese juhtumi korraldamise tööst terviseteejuhile. Samal ajal läheb piirkondliku koostöö arendamine, teenusvõrgustike juhtimine ning strateegiline planeerimine eraldi tasandile: neid ülesandeid hakkavad kandma TERVIK ja võrgustikujuhid.

Selline tööjaotus võib muuta vastutuse mõlema ülesande täitmise eest selgemaks. Terviseteejuht saab keskenduda konkreetse inimese eesmärkidele ja vajadustele, võrgustikujuhid ja TERVIK aga saavad tegeleda süsteemsete küsimustega, mida üksikjuhtumite lahendamise kõrvalt on sageli keeruline koordineerida.

Koordinaatorite üks vastustusrikas ülesanne on inimestele ühtse valdkonnaülese (heaolu)plaani koostamine, mida katsetatakse Exceli põhjal. Riikliku süsteemi rakendumisel laheneb üks suurim murekoht: võetakse kasutusele tehniline lahendus, mis võimaldab saada inimese olukorrast tervikpildi ja koostada tema abistamiseks ühtse plaani, mis hõlmab eri valdkondade tegevust. 

Valminud terviseteejuhi ametiprofiilile tuginedes tellitakse hanke korras koolituskava. Praeguse plaani kohasel alustatakse 2027. aasta teisest poolest terviseteejuhtide koolitust, esmajoones pakutakse osalemisvõimalust projektides töötavatele koordinaatoritele.

Koostöökultuuri muutus

Koordinatsiooniprojekti kõige olulisem tulemus on mõtteviisi muutus. Aastate jooksul on projekt toonud ühe laua taha sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna spetsialiste, kes varem kohtusid harva. Koostöövõrgustikud, juhtumitiimid ja piirkondlikud arutelud on aidanud kujundada arusaama inimesekesksest toest ning kujundanud organisatsioonide usaldust.

Kui seadusmuudatused jõustuvad, kujuneb nende kogemuste põhjal üle-eestiline koordinatsioonisüsteem, kus projektipõhistest algatustest saab püsiv teenus. Selle eri organisatsioonide tegevust ja teenuseid ühendava süsteemi keskmes on inimene oma tervise, heaolu ja elukvaliteediga.

Piirkondades, mille meeskonnad on mitu aastat projektis osalenud, on muutusteni viinud sihipärane, pidev ja eesmärgistatud töö.

Projektijuhina võin selgelt välja tuua, et suurim proovikivi muutuste elluviimisel on eestlaslik hoiak vanast kinni hoida. Nüüd, kui projektidega on hõlmatud kogu Eesti, võin öelda, et valmisolek muudatusi rakendada on piirkonniti väga erinev. Mõnes kohas, kus vana töökorraldus on nii juurdunud ja mugav, ei minda muutustega kuigi meelsasti kaasa, isegi kui paljud spetsialistid isiklikult näevad uues süsteemis potentsiaali ja lahendust ülekoormusele.

Piirkondades, mille meeskonnad on mitu aastat projektis osalenud, on muutusteni viinud sihipärane, pidev ja eesmärgistatud töö. Võrgustikujuhid on palju pingutanud selle nimel, et korraldada kohtumisi nii, et kõik osalised tajuksid enda olulisust süsteemis. Eriti hea meel on selle üle, et nii mõneski piirkonnas ei piirdutud projekti miinimumnõuete täitmisega, vaid on nähtud projektis võimalust ära teha midagi palju suuremat ning tulemusnäitajaid ületatakse mitmekordselt.

Selleks et inimene ise teenusteni jõuaks, on oluline, et info piirkonna teenuseosutajate kohta oleks kontrollitud, ülevaatlik ning adekvaatne. Spetsialistid peavad aru saama, et inimestega töötades vastutab igaüks kvaliteetse teenuse ja toe pakkumisel ning tulemus oleneb koostööst.

Kõige tähtsam on minu arvates see, et kõik piirkonna otsustustasandid ja teenuseosutajad teeksid süsteemselt koostööd ning koordineeritud suhtlemise ja koostöö kaudu oleks elanikele tagatud nende vajadustele ja ootustele vastavad esmatasandi (sh sotsiaalvaldkonna) teenused.

Hoolduskoordinatsiooni projekti mitu etappi

KOMMENTAAR

Saaremaal toetutakse TERVIK-u loomisel pikaajalisele koostööle

Saaremaa projektimeeskond

Saare maakond on „Inimkeskse hoolekande- ja tervishoiusüsteemi koordinatsioonimudeli rakendamise“ projektides osalenud ka varem. Selle käigus jõuti juba 2019 aastal koostööleppeni, mille projektipartnerid sõlmisid selleks, et toetada üksteist ühises töös ja piirkonna abivajajate toetamisel. Aastal 2025 uuendasid kehtivat lepet Kuressaare haigla, Saaremaa, Ruhnu ja Muhu vallad. Lisaks sõlmiti koostöölepped perearstidega:– Katrin Kallasmaa OÜ, Triin Nirgi OÜ, Salme Perearstikeskus OÜ, Muhu Perearstikeskus OÜ, Kuressaare Perearstikeskus OÜ.

Koostöökokkuleppe sõlminud organisatsiooni võtsid vastutuse kokkulepitud eesmärkide saavutamise eest ja tunnustavad ka edaspidi vastastikuse koostöö olulisust ning väärtuslikkust.

Projektide käigus kujunenud võrgustik kohtub kord kvartalis ning toob kokku sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna esindajad kogu Saare maakonnast.

Kuressaare perearstikeskuse esindaja Mari Soots põhjendab koostöö tähtsust järgmiselt: „Saaremaa elanikkond vananeb, mistõttu vajab üha rohkem inimesi mitte ainult meditsiinilist tuge, vaid ka sotsiaalset märkamist ja toetust. Perearstide ja kohaliku omavalitsuse koostöö on tänapäeval ülioluline. Meie eesmärk on abivajaja varajane märkamine, sujuv info liikumine osaliste vahel ja vajaduspõhine abistamine nii tervishoiu- kui ka sotsiaalsüsteemi poolt.“

Projektide käigus kujunenud võrgustik kohtub kord kvartalis ning toob kokku sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna esindajad Kuressaare haiglast, Kuressaare hoolekandest, Saaremaa, Muhu ja Ruhnu vallast, politsei- ja piirivalveametist, sotsiaalkindlustusameti ohvriabist, Saaremaa toetava hariduse keskusest ning Saare maakonna kriminaalhooldusest.

Võrgustiku kohtumiste eesmärk on arutada oluliste teemade üle, mis on seotud sotsiaal- ja tervishoiu koostööga ning vajadusel sõlmida koostööd toetavaid kokkuleppeid. Võrgustikupartnerid on kohtumistel välja toonud ootused kohtumiste ja koostöö kohta.

• Kujundada võrgustikupartnerite ühine arusaam
• Leida kokkulepete sõlmimise võimalused
• Mõelda koos, kuidas koostööd tõhusamalt arendada
• Võrgustikus ühiselt töötada patsiendi toetamiseks 
• Tugevdada tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna koostööd 
• Liikuda süsteemi poole, mis ei toetu ainult üksikisikutele
• Pakkuda igale osalejale võimalust olla võrgustiku inforingis.

Järvamaal vaadatakse uuele koordinatsiooniteenusele lootusrikkalt

Järvamaa projektimeeskond

Järvamaal korraldab projekti tegevust meeskond, mis koosneb kahest koordinaatorist ja võrgustikujuhist. Oleme reformi silmas pidades algusest peale väga positiivselt meelestatud ja on tore, et Järvamaa läks sellega kaasa juba praegu – üleminekuetapis. On tunne, et lõpuks ometi on tulemas päris lahendused ja oodatud lisavõimalused süsteemile. Oleme elevil, et saame uut koordinatsiooniteenust ise proovida.

Reformi jõustudes saame püsivalt juurde väga vajalikud terviseteejuhid, kes aitavad koos meedikute ja sotsiaaltöötajatega ära hoida inimeste sattumist haiglasse või hooldekodusse ning tagavad, et inimesele on kõik vajalikud teenused korraldatud, raviskeemid õiged ja oma tervisega seotud eesmärgid teada.

On tunne, et lõpuks ometi on tulemas päris lahendused ja oodatud lisavõimalused süsteemile.

Järvamaal läksid projektiga kaasa kõik Türi tervisekeskuse perearstid ja kaks perearsti Paidest, kolm kohalikku omavalitsust ning maakonnahaigla. Olulised partnerid on kiirabi ja sotsiaaltöötajad. Saame kogemusi esimeste juhtumite põhjal ja arendame võrgustikutööd.

Kiirabibrigaadid peavad eriti heaks uudiseks seda, et riskipatsientide haiglast koju minekut hakkab edaspidi korraldama ja selle üle valvama koordinaator, sest väga palju on juhtumeid, et 1–3 päeva jooksul pärast haiglast koju saamist kutsub patsient välja kiirabi, sest tal tekib kodus segadus raviskeemiga, vahel ilmneb abivahendivajadus või halveneb terviseseisund muul põhjusel uuesti. Koordinaator aitab õigel ajal kätte saada pereõde ja perearsti, vaatab üle, et raviskeem on korrektne ja ravimid olemas, korraldab vajalikud sotsiaalteenused ja nõustab vajadusel abivahendite ning rehabilitatsiooniteenuste kasutamisel. Nii saab ära hoida (re-)hospitaliseerimise või ka hooldekodusse sattumise.

Projekti käigus võtame teenusele vähemalt 50 inimest ja reformi jõustudes ootame rõõmuga tööle uusi terviseteejuhte. Edaspidi saame järjepidevalt aidata inimesi, kes teenust vajavad.